Reconstrução de Mama Londrina - TRAM - Grande Dorsal - Expansor e Prótese de Silicone - Cirurgia Plástica Reparadora Após Câncer de Mama

Câncer de Mama

O câncer de mama é o tumor maligno proveniente do tecido mamário, podendo ser originário dos ductos (carcinoma ductal) ou dos lóbulos (carcinoma lobular) das glândulas mamárias. No mundo, é o câncer com maior incidência (10,4%), depois dos tumores malignos de pele, e é a quinta causa mais comum de óbito por câncer. O tratamento inclui cirurgia, medicamentos (terapia hormonal e quimioterapia) e radioterapia.

Alguns tumores são sensíveis a hormônio estrogênio e/ou progesterona, e têm melhor prognóstico, pois podem ser tratados concomitantemente com a inibição da ação desses hormônios, com um medicamento denominado tamoxifen.

Sinais e Sintomas do Câncer de Mama

Nódulo: nódulo palpável é a principal forma de se detectar o câncer de mama, sendo que 80% dos tumores malignos da mama são detectados dessa forma. A mamografia pode detectar nódulo em estágio mais precoce.
Alterações no Volume ou Formato das Mamas;
Depressão na Pele (afundamento);
Inversão do Mamilo;
Descarga Papilar Espontânea, podendo ser de diversas formas, como água de rocha ou sanguinolenta;
A Dor (mastodnia) não é um indicativo confiável de câncer de mama, e pode estar presente em muitas outras patologias da mama;
Câncer de Mama Inflamatório: é uma forma diferente de câncer de mama, e pode ser de difícil diagnóstico. Sintomas podem parecer uma inflamação normal da mama e incluem dor, edema (inchaço), inversão do mamilo, calor local e vermelhidão por toda a mama, bem como pele em casca de laranja;
Doença de Padget da Mama, onde metade das pacientes com Doença de Padget têm nódulo palpável na mama;
Em raros casos, o que parece ser um fibroadenoma pode, na verdade, ser um Tumor Filoide da mama (de origem estromal);
O Câncer de Mama pode ser Metástase de câncer originário de outros órgãos, como osso, fígado, pulmão e cérebro.

* A maioria dos sintomas das mamas não indicam um câncer de mama. Mastite e Fibroadenoma são doenças benignas da mama e não são indicativos de presença oculta de câncer de mama.

Fatores de Risco para o Câncer de Mama

Sexo - mais comum em mulheres que em homens;
Idade - o risco aumenta com a idade chegando a 4% aos 60 anos;
Falta de ter Amamentado;
Nuliparidade - a gestação representa uma pausa nos hormônios femininos e mulheres que nunca engravidaram têm um risco aumentado de câncer de mama;
História Familiar;
História Pessoal de câncer de mama - se você já teve câncer de mama, o risco é aumentado para câncer na mesma mama ou na outra;
Raça - mulheres brancas têm um risco discretamente aumentado quando comparado com mulheres negras e as asiáticas e hispânicas têm um risco diminuído;
HIstória de Radioterapia no tórax - em especial durante a adolescência aumenta a chance de câncer de mama no decorrer da idade;
Exposição ao estrogênio aumenta o risco - incluindo menarca precoce, antes dos 12 anos, e menopausa tardia, depois dos 55 anos;
Exposição ao DES - dietistilbestrol era um medicamento utilizado dos anos 40 aos 60 para evitar aborto, e aumenta discretamente o risco de câncer de mama;
Peso - estar acima do peso aumenta o risco de câncer de mama;
Dieta - recomenda-se uma alimentação pobre em gordura e rica em frutas e vegetais, com restrição de carne vermelha e gordura animal;
Exercício Físico - a atividade física diminui o risco de câncer de mama;
Etilismo - o álcool pode diminuir o controle do fígado sobre os hormônios femininos, aumentando o risco;
Tabagismo - associado a um pequeno aumento do risco;
Anticepcionais Orais - aumenta o risco pelo período de uso e até 10 anos após cessar.

Diagnóstico

Ultrassom Existem vários métodos para diagnóstico, sendo os menos invasivos:

auto-exame;
screening genético;
mamografia;
ultrassom;
ressonância magnética.

* o exame de confirmação é feito por biópsia.

Tratamento do Câncer de Mama

Cirurgia

A cirurgia é realizada na maioria dos casos de câncer de mama e pode variar desde uma quadrantectomia (retirada parcial da mama) até uma mastectomia com ou sem esvaziamento ganglionar.

Quimioterapia

Existem vários esquemas, podendo começar com ciclofosfamida e doxorrubicina (Adriamicina), com ou sem docetaxel. Outro esquema envolve ciclofosfamida, metrotrexate e 5-fluorouracil.

Supressão Hormonal

É de grande valia para o caso dos tumores com receptores positivos para estrogênio, utilizando-se para isso o tamoxifen. Mais recentemente, outros medicamentos surgiram como supressores hormonais, como os inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol), mas somente podem ser utilizados por pacientes após a menopausa.

Anticorpos Monoclonais

Terapia nova, com medicamentos caros, como o Trastuzumab, e que podem causar danos ao coração, além de muito mais efeitos colaterais que a quimioterapia convencional.

Radioterapia

Normalmente é realizada após a cirurgia, para tratamento de células tumorais que fugiram da cirurgia. Pode ser utilizada também durante a cirurgia com o mesmo efeito de várias sessões após a cirurgia, conforme estudo recente. Pode reduzir a recidiva tumoral em 50 a 66% e é considerada essencial nos casos de retiradas parciais da mama (quadrantectomia e nodulectomia).

Reconstrução de Mama

Dr. Zamarian se orgulha de realizar toda a variedade de cirurgias para reconstrução de mama, indicando a melhor opção para cada caso. Pacientes que se submeteram a mastectomia - retirada de uma ou das duas mamas, normalmente devido a câncer de mama ou devido a lesão traumática - percebem que, após se submeterem a reconstrução de mama, tornam-se mais capazes de se sentirem mais confiantes e confortáveis em sociedade, prontas para uma vida alegre e produtiva. A reconstrução de mama ajuda as mulheres que passaram pelo t rauma de ficarem sem mama, a retornar a normalidade de suas vidas e, como resultado, acelera o processo de cura emocional, deixando para trás o estigma do câncer de mama.

A Cirurgia de Reconstrução de Mama

Dr. Zamarian acredita ser importante que a paciente participe de uma imersão na primeira consulta, durante a qual ele vai indicar a melhor alternativa de reconstrução, explicando sobre os prós e contras de cada técnica, entre elas o TRAM (reconstrução com músculos e tecidos do abdômen), Grande Dorsal (reconstrução com o músculo das costas associado a prótese de silicone), Expansor e Prótese de Silicone, ou reconstrução apenas com Retalhos Locais. Normalmente a reconstrução completa ocorre ao final de duas ou três etapas cirúrgicas, dependendo de qual a técnica de mastectomia optada e de como foi a retirada de tecido pelo mastologista.

TRAM

A cirurgia plástica de reconstrução de mama a partir de tecidos do abdômen é denominada de TRAM (da sigla Transverse Rectus Abdominus Myocutaneos Flap).

Pré-requisitos para a reconstrução de mama com o TRAM

a paciente deve ter tecido suficiente no abdômen para a cirurgia plástica de TRAM;
de preferência, não deve ter incisões no abdômen, do tipo colecistectomia (retirada de vesícula) aberta do lado que se deseja usar o retalho;
as condições clínicas da paciente devem permitir a realização de uma cirurgia maior (excluem-se pacientes debilitadas ou com doenças descontroladas como diabetes, hipertensão, etc);
a radioterapia deve ter deixado pelo menos um pedículo do músculo reto abdominal preservado.

A cirurgia plástica de reconstrução de mama com TRAM é a primeira escolha na Clínica Zamarian, desde que esteja seja possível. Dr. Walter Zamarian prefere essa técnica por apresentar os melhores resultados estéticos no longo prazo, em sua experiência. Entretanto, quando as condições locais não permitem (cicatrizes, radioterapia, paciente muito magra) abre-se mão de outras alternativas cirúrgicas que explicaremos mais abaixo.

A Cirurgia Plástica de Reconstrução de Mama com o TRAM

Primeiro Tempo

A cirurgia é iniciada com a paciente em decúbito dorsal, sob anestesia peridural com sedação ou associada à geral, a depender da avaliação do anestesista. Dr. Zamarian começa com o descolamento da área receptora, conforme marcação prévia. Em seguida, confecciona-se o túnel pelo qual se passará o tecido proveniente do abdômen. Nessa hora toma-se o cuidado de nem criar um trajeto muito estreito e nem muito largo, apenas a quantidade exata.

Em seguida, incisa-se o abdômen sem descolar o retalho, tomando o cuidado de seguir uma marcação um pouco mais alta ano nível da cicatriz umbilical, a fim de se preservar as perfurantes presentes ali e sua arcada. Descola-se a parte superior do abdômen. Após, realiza-se uma marcação de um dedo no músculo reto abdominal (contralateral devido à possibilidade de lesão do homolateral pela radioterapia, ou nos dois, no caso de retalho bipediculado). Essa marcação de um dedo servirá para que uma faixa de um dedo da aponeurose do reto abdominal seja levada junto ao músculo para restringir sua mobilidade, dando maior segurança ao retalho. incisa-se nos dois bordos da aponeurose do reto abdominal e descola-se a fascia do músculo lateral e medialmente, unindo o descolamento inferiormente, logo anteriormente à parede posterior da bainha do reto abdominal. Descola-se, então, a parte do retalho que não vai ser levada, descola-se o retalho da cicatriz umbilical e finalmente descola-se o retalho da parte que será levada, iniciando de lateral para medial, parando quando se visualiza a primeira perfurante significativa. Incisa-se o bordo lateral da bainha do reto abdominal e descola-se abaixo do retalho miocutâneo. Secciona-se, então, a parte inferior do reto abdominal ao nível da arcada semilunar de Douglas. Completa-se a incisão na aponeurose e libera-se o retalho.

Passa-se o retalho pelo túnel confeccionado para levar o ecido abdominal até a mama. Retira-se parte da cicatriz e pele queimadas pela radioterapia e modela-se a o tecido no local, fixando em um plano profundo e outro mais superficial de fios absorvíveis, enquanto que a parte superficial será fechada com cola de cianoacrilato.

Na parte abdominal, reforça-se a parede abdominal na região do músculo reto abdominal levado em forma de retalho com tela de Marlex (polipropileno) em camada dupla, além de se fixar o coto inferior do reto abdominal na arcada de Douglas e à tela. Fixa-se o umgigo e fecha-se a cirurgia por planos, com dreno aspirativo por contra-abertura na mama e no abdomen.

Segundo Tempo

Após quatro a seis meses do primeiro tempo, o TRAM já caiu, adquirindo uma forma mais natural, mais parecida com mama. Realiza-se, então, a cirurgia de simetrização das mamas, tornando-as bem mais parecidas. Para isso, observam-se alguns detalhes em ambas as mamas, como:

volume;
flacidez;
posição das aréolas;
projeção de polo superior;
preenchimento de polo lateral;
preenchimento de região infraclavicular;
prolongamento medial da mama;
definição do sulco inframamário;
qualidade das cicatrizes.

Terceiro Tempo (eventualmente pode ser realizado durante o Segundo Tempo)

É a reconstrução das aréolas. Existem inúmeras técnicas que podem ser utilizadas para isso, a depender da anatomia presente em cada caso. Entre elas, Dr. Zamarian costuma reconstruir as aréolas com enxerto de pele da virilha (assume uma boa pigmentação depois) ou da aréola contralateral ou com micropigmentação (tatuagem). Os mamilos, ele prefere refazer ou com metade do mamilo contralateral ou com um enxerto de tecido cicatricial.

Grande Dorsal

A cirurgia plástica de reconstrução de mama com o músculo grande dorsal tem uma indicação um menor do que o TRAM na Clínica Zamarian. Isso porque, logo após a cirurgia, o rande dorsal tem um aspecto melhor do que o TRAM, porém no longo prazo, uma mama reconstruída com TRAM normalmente adquire um resultado superior, mais natural, uma vez que é uma reconstrução mais fisiológica, sem a necessidade de prótese de silicone. Assim, o grande dorsal não fornece volume suficiente para a reconstrução apenas com tecidos autólogos, necessitando do uma complementação de volume com prótese de silicone. De qualquer forma, não são todas as pacientes que têm a possibilidade de realizar sua reconstrução com o TRAM, passando o grande dorsal a ser a melhor indicação para alguns casos selecionados.

Pré-requisitos para o Grande Dorsal

quando o TRAM é contra-indicado, como nos casos de cicatrizes no adômen que inviabilizam o TRAM ou quando a paciente é muito magra e não há tecido suficiente no abdômen;
as condições de saúde da paciente permitem realizar uma cirurgia maior;
o pedúculo do retalho, ao nível da axila está preservado e não foi lesado nem na mastectomia e nem pela radioterapia.

A Cirurgia Plástica de Reconstrução de Mama com o Grande Dorsal

A cirurgia se inicia com a paciente em decúbito lateral sob anestesia peridural e sedação ou geral. Em seguida, marca-se um fuso de pele no dorso de tal forma que a cicatriz resultante ficará posteriormente na linha do soutien. Incisa-se e descola-se o músculo inferiormente e lateral e medialmente e cria-se o túnel para transportar o retalho miocutâneo para a região anterior do tórax. Isola-se o pedículo, podendo ou não seccionar o músculo na sua inserção proximal, na axila, realizando esta manobra em casos que se deseja um maior arco de rotação do retalho. Com a paciente em decúbito dorsal (barriga para cima), ajusta-se o retalho, tomando o cuidado de preencher a região infraclavicular e refazer o sulco inframamário, finalizando com a colocação de prótese de silicone.

Também são realizados um ou dois tempos cirúrgicos complementares para a simetrização das mamas e reconstrução das aréolas e mamilos (papilas).

Essa cirurgia fornece o volume necessário à região da mastectomia e costuma ser uma boa opção para os casos em que não se pode realizar o TRAM.

Expansor e Prótese de Silicone

Essa é considerada uma das cirurgias menos agressivas para se reconstruir as mamas. Por esse motivo, é muito utilizada em pacientes que receiam uma cirurgia maior ou que não querem mais cicatriz em outra área doadora ou cujo estado de saúde não permite realizar uma cirurgia maior.

Indicações do Expansor de Pele e Prótese de Silicone

estado de saúde da paciente não permite realizar o TRAM e nem o Grande Dorsal;
receio da paciente de realizar uma cirurgia maior ou desejo de não ter mais cicatrizes como a da área doadora (abdomen, no caso do TRAM, e dorso no caso do Grande Dorsal);
a pele da área da mastectomia a ser expandida não pode estar muito danificada pela radioterapia.

A cirurgia plástica de Reconstrução de Mama com Expansor de Pele e Prótese de Silicone (Implante de Silicone)

Primeiro Tempo

A primeira cirurgia a ser realizada nessa modalidade, é a colocação do expansor. Em uma cirurgia rápida, de cerca de uma hora, cria-se a loja a ser colocado o expansor de pele, lembrando que normalmente parte da expansão será do abdômen superior, posicionando-se a válvula em uma região de fácil acesso, por exemplo, na axila. O expansor é deixado no lugar com 10 a 20% de sua capacidade preenchida com soro fisioógico a 0,9%.

Três meses de Expansão da Pele

Durante duas semanas, nada se faz com o expansor, pois é um período de repouso necessário para uma cicatrização adequada. Em seguida, a paciente vai retornar semanalmente ao consultório para o processo de expansão de pele, que consiste em injeção semana de 10% do volume do expansor com soro fisiológico, num período total de três meses. Dr. Zamarian costuma realizar a rotina da Clínica Pitanguy de se expandir 100% a 120% do volume total do expansor.

Segundo Tempo

No segundo tempo dessa cirurgia, retira-se o expansor, leva-se o tecido para a região mamária, confeccionando um novo sulco inframamário e coloca-se a prótese de silicone. Nesse mesmo tempo, realiza-se a simetrização da mama contralateral (a outra mama), caso seja necessário. A aréola e o mamilo podem ser reconstruídos nessa etapa, mas como se trata de uma cirurgia minimamente invasiva, costuma-se optar pela pigmentação (tatuagem) depois.

Retalhos Locais

Essa modalidade de reconstrução de mama é muito utilizada quando se deseja reconstruir uma mastectomia parcial, quadrantectomia, enfim, uma retirada segmentar da mama. Muitas vezes, o retalho a ser utilizado pode ser do próprio tecido glandular mamário, ou, em outros casos, pele e tecido subcutâneo adjacente, como no caso do retalho torácico lateral, que pode ser de pedículo inferior ou superior, a depender da área a ser tratada e das consições locais da pele. Alguns cirurgiões plásticos chegam a utilizar o retalho torácico lateral em substituição ao uso de expansor, colocando uma prótese de silicone, em uma cirurgia de tempo único e mais simples.

A Individualidade de cada Caso

Não existe uma fórmula matemática para se determinar qual técnica será utilizada, pois a escolha da teçnica de reconstrução de mama é um conjunto que envolve as técnicas que o cirurgião considera serem possíveis para aquele caso, juntamente com a conversa com a paciente, que dirá o que deseja. Pode ser que uma paciente tenha uma possibilidade de ser submetida ao TRAM, mas queira realizar uma cirurgia menos invasiva e mais simples, mesmo que o resultado estético seja um pouco inferior.

Agende uma consulta para Cirurgia de Reconstrução de Mama com Dr. Walter Zamarian Jr.

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